本报记者 陈曦
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价格亲民，不限年龄与健康状况的惠民保一经推出就迅速走红，累计参保人次突破2亿。然而，经过多年发展，一些问题也开始显现——近年来，多款产品停售，部分地区参保率增速放缓甚至下降。如何既守住普惠底线，又保持产品可持续？专家建议，在产品精细化上下功夫，提升参保人获得感，留住健康人群。
“花398元给老人买一份保障，觉得很值。”近日，文先生为77岁的岳父续保了大连普惠保的升级版产品。他告诉记者，岳父有基础病，能买的商保产品少且保费贵，普惠保价格亲民，不限年龄与健康状况，对老人来说是个好选择。
不过，文先生和妻子今年并没有给自己续保，而是购买了一款商业保险。他坦言，普惠保的免赔额是1.2万元，对年轻人和健康人群来说，普通的头疼脑热，医保报销后，自付费用很难超过免赔额。
文先生一家的选择颇具代表性，也折射出惠民保发展中面临的深层矛盾。
惠民保，全称城市定制型商业医疗保险，各地叫法有所不同，如“普惠保”“沪惠保”“惠桂保”等。该保险由政府指导、商业保险公司承保，每年保费从几十元到二三百元不等，因投保门槛低、覆盖范围广，一经推出便广受欢迎。
然而，经过多年发展，一些问题也开始显现——近年来，多款惠民保产品停售，部分地区参保率增速放缓，甚至下降。惠民保为何吸引力减弱？要想更好地发挥医保的“补充”作用，它的下一步该往哪走？
填补医保、商保空白地带
文先生给记者算了一笔账：这两年岳父多次住院，普惠保2025年度赔付了6500余元，2026年度赔付了近2200元，减轻了家里的经济负担。更让他感到贴心的是，“普惠保与医保实现了‘出院一站式结算’，无需垫付资金，也不用跑腿和准备材料。”
记者梳理发现，自2015年深圳推出全国首款惠民保产品以来，多地相继推出相关产品，2020年市场迎来爆发期。数据显示，惠民保目前已覆盖超30个省份，累计参保人次突破2亿。复旦大学发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2025年7月末，全国累计推出313款惠民保产品，市场正从“增量扩张”转向“存量优化”。
“惠民保有效衔接了基本医保与商业健康保险，填补了两者之间的空白地带。”谈及推出惠民保的政策初衷，中国政法大学民商经济法学院教授娄宇表示，一方面，基本医保“保基本”，待遇水平有限，医保目录外的自费药、高价特药等可能成为重大疾病家庭的沉重负担；另一方面，传统商业健康险参保门槛高，往往对年龄、既往病史有严格限制，高龄老人、已患病人群难以投保，而这部分群体恰恰是大病高风险人群。就此而言，惠民保提升了群众的保障可及性，有助于降低因病致贫、因病返贫风险。
娄宇进一步分析称，“健全多层次医疗保障体系”已写入医疗保障法。这一体系中，除了基本医保、医疗救助外，还需要其他产品和机制来满足多样化保障需求，惠民保是其中的重要一环。
“价格低但性价比也低”
在娄宇看来，经过10余年发展，惠民保的制度价值已得到充分验证，但也告别了高速扩张期。
娄宇分析，目前，绝大多数地级市已上线惠民保，没有大量空白市场可供挖掘，增长只能依靠存量续保。同时，早期不少地方把惠民保参保率纳入行政考核，依靠社区、单位力量动员参保，后续政策明确惠民保属于自愿投保的商业保险，也在一定程度上导致了参保率回落。
惠民保“卖不动”也与其规则设计有关。
中央财经大学法学院副教授陈飞告诉记者，惠民保保费低廉、筹资规模有限，为保证产品运营，各地采取了一定的风控措施，例如设置较高的免赔额或起付门槛、控制报销比例等，这也导致部分参保人群获得感不高。数据显示，目前全国仅有约21.3％的惠民保产品保障金额在100万元以上，74.56％的产品赔付比例在60％及以下。
“价格低但性价比也低。”采访中，多位80后、90后参保人用“鸡肋”形容惠民保。
记者注意到，在社交平台和黑猫投诉平台上，多位网友发帖质疑当地惠民保存在内容条款难辨别等问题。
娄宇也注意到，保险公司侵害消费者权益的事件时有发生：“比如，前期宣传时容易强调‘百万保障、几十元保费’，但对免赔、免责、既往症限制等合同条款披露不足，导致参保人申请理赔时产生落差，进而引发消费纠纷。”
“对于惠民保，带病的参保人续保意愿很强，而健康、低风险的参保人群逐渐流失，导致保险公司赔付压力越来越大，只能下调保障水平，最终也会影响带病参保人的购买积极性。”娄宇说。
从“有没有”到“好不好”
如何平衡普惠性与可持续性，是惠民保迭代升级不得不考虑的问题。
娄宇建议，各地保险公司应在产品精细化上下功夫，根据地方人口结构、疾病谱、医保基金情况等打磨方案、设计待遇。例如，在老龄化程度高、重病负担重的地区，侧重特药、住院自费保障责任；在年轻人口多的地区则可适度拓展保障责任。同时，精简保险条款，清晰披露免赔、既往症限制，树立良好口碑。
“关键是扩大参保基数，通过优化设计将更多健康群体留在风险池内，并吸引新的健康群体加入风险池。”陈飞建议，实施续保激励机制，连续参保者可享优待措施，用待遇杠杆留住健康人群；设置分层产品体系，推出“基础版+升级版”保障，既守住普惠底线，又满足不同群体差异化需求；考虑区域统筹升级，由市级惠民保逐步向省级风险统筹过渡。
截至目前，2026年度惠民保已在多地陆续生效，为吸引健康群体续保，不少地区对保障责任进行了调整。比如，对于健康人群，“北京普惠健康保”将自付费用起付线由3.0404万元降至1.5万元；对于连续3年参保且无理赔用户，“深圳惠民保”将“医保目录内费用保障”报销比例提升至90％，“住院自费合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用保障”报销比例提升至75％；“沪惠保”则延续并升级了免赔额优待政策，基础免赔额为1.2万元，连续两年投保且无理赔的客户，免赔额下降1000元，连续三年则下降2000元……
总体而言，各地惠民保升级有两大发力方向：其一，从扩大特药目录、扩充健康管理等增值服务、开放医保个人账户支付功能等方面入手，提升参保人获得感；其二，从保费分级、实行梯度待遇、收紧既往症人群赔付责任等方面入手，优化参保结构和资金池结构，以增强惠民保产品运营韧性。
娄宇表示，当下，惠民保发展的核心矛盾已从“有没有”转向“好不好”，从“能不能做出来”变为“能不能做下去”。
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